...........................................................                                ....................................................
 Imię i nazwisko uczestnika konkursu                                  Miejscowość, data

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich/mojego dziecka/podopiecznego/pełnoletniego uczestnika XXIV Gminnego Konkursu Jasełek i Grup Kolędniczych przez Organizatora, który jest Administratorem Danych: Centrum Kultury i Promocji Gminy Czarny Dunajec, ul. Józefa Piłsudskiego 2A, 34-470 Czarny Dunajec w celu realizacji konkursu. Przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia konkursu. Jednocześnie oświadczam, że akceptuję regulamin konkursu.
 TAK	 NIE

Podpis………..………………………….

Wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację wizerunku mojego/ mojego dziecka/podopiecznego/pełnoletniego uczestnika konkursu oraz jego prezentacji podczas konkursu w sposób nieograniczony czasowo na następujących polach eksploatacji: a) utrwalania(zapisu) na wszelkich możliwych formach jak: fotografia cyfrowa, audio, video; b) zwielokrotnienia na wszelkich nośnikach dźwięku i obrazu; c)wprowadzenia do obrotu; d) wprowadzenia do pamięci komputera oraz sieci Internet; e) publicznego odtwarzania, wyświetlania; f) najmu i dzierżawy; g) nadawania bezprzewodowego, przewodowego, satelitarnego oraz reemisji i retransmisji zarejestrowanych podczas przeprowadzania konkursu, uroczystości zakończenia i ogłoszenia wyników, w materiałach informacyjnych i promocyjnych związanych z konkursem, na stronie internetowej Administratora, organu prowadzącego, podmiotów współpracujących z Administratorem w zakresie działalności i promocji oraz w środkach masowego przekazu.
 TAK	 NIE

Podpis………..………………………….
Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
Zapoznałem (-am) się z poniższą treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.
  TAK	 NIE

Podpis………..………………………….

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2016.119.1, dalej jako RODO), informuję, że:

1.	Administratorem Twoich danych osobowych jest „Centrum Kultury i Promocji Gminy Czarny Dunajec”, zwany dalej: „Administratorem”, reprezentowane przez Dyrektora. Możesz skontaktować się z Administratorem pisząc na adres: ckip@ckip.org lub telefonując pod numer: 18 26 571 79. Możesz również skontaktować się z Administratorem za pośrednictwem powołanego przez niego inspektora ochrony danych Antoni Kowalski pisząc na adres: kadry@ckip.org . Twoje dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w realizacji celu, na który wyraził/a Pan/Pani zgodę. Nie udostępniamy Twoich danych innym odbiorcom oprócz podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa.
2.	Administrator nie zamierza przekazywać Twoich danych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych. 
3.	Twoje dane będą przechowywane nie dłużej niż jest to konieczne.
4.	Masz prawo żądać od Administratora dostępu do swoich danych, ich sprostowania, zaktualizowania, jak również masz prawo do ograniczenia przetwarzania danych.
5.	W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych przez Administratora przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
6.	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na legalność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem
7.	W oparciu o Twoje dane osobowe Administrator nie będzie podejmował wobec Ciebie zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

Potwierdzam, że zapoznałem się z informacją dotyczącą przetwarzania przez Centrum Kultury i Promocji Gminy Czarny Dunajec danych osobowych zgodnie z art. 13 RODO. 
 
……….…………………... 	 	                       ……..…………………………………….. 
 (miejscowość, data)  			                                                        (podpis)